‘Un diagnóstico confirmado de una enfermedad y no reportado a la aseguradora hace que pierda todo derecho a la cobertura’, dice Patricio Salas, secretario ejecutivo de Fedeseg

El alcance de la cobertura, exclusiones, límites asegurados, plazos para presentar la reclamación, copagos y deducibles, si los hubiere, son las previsiones que los ciudadanos deben tomar al contratar un s eguro privado de salud , dice Patricio Salas, secretario ejecutivo de la Federación Ecuatoriana de Empresas de Seguros (Fedeseg). ¿Cuál es el porcentaje de siniestralidad del seguro de salud (lo que pagan los que lo tienen frente a las exigencias que la compañía de seguros debe cubrir por los siniestros) y este porcentaje es alto o bajo? El año 2023 la siniestralidad devengada, es decir, la relación entre los egresos por siniestros y los ingresos devengados por primas, fue del 67 %. Si a eso se adicionan los gastos de distribución del seguro y los gastos administrativos, este índice combinado alcanzó el 100 %, o sea, es igual lo que se egresa que lo que ingresa. ‘Hay exámenes que mi seguro privado no cubre... siempre hay algo para negar cobertura’, dice asegurada que padece de lupus Este indicador combinado en 2021 fue del 104 % (déficit técnico) y en 2022 del 94 % (positivo). Ha sido muy fluctuante en los últimos años, pero con un bajo margen técnico en el análisis de mediano plazo. ¿De qué depende el costo de un seguro de salud? Varios son los parámetros que se utilizan en las notas técnicas que se presentan a la autoridad de control (Superintendencia de Compañías) para que se aprueben los planes tarifarios de los seguros de asistencia médica, las que son elaboradas por actuarios especializados y revisadas por actuarios independientes.Entre los parámetros técnicos que se consideran para una tarifa están la experiencia siniestral de los últimos años, según el plan en análisis, su tendencia, la inflación médica, es decir, el incremento de precios en los insumos médicos y el costo de los servicios de salud (que es usualmente más alto a la inflación general). Además, se categorizan los planes en función a factores de riesgo por grupos etarios, debido a la incidencia de la edad en la probabilidad de sufrir una enfermedad, tanto en frecuencia de uso como en el costo de las atenciones derivadas. ¿La existencia de una enfermedad preexistente encarece el costo de un seguro de salud? Toda enfermedad que se atienda con cargo al seguro incide en el costo de este. Las tarifas son la suma de todos los pagos históricos, más los gastos para operar y comercializar, entre los principales.El problema de las enfermedades preexistentes es otro y tiene que ver con que los seguros solo cubren eventos inciertos, que no han ocurrido al momento de contratar la póliza. Si esto no fuera así, los usuarios estarían motivados a solo contratar la cobertura cuando se conoce que se padece de alguna enfermedad y solo se asegurarían los enfermos, y además solo durante el tiempo que dure la enfermedad, por lo tanto, no existiría forma de financiar adecuadamente la totalidad de las reclamaciones. El seguro sería inviable y no existiría. ¿Qué sucede si una persona adquiere un seguro sin reportar que tiene una enfermedad que requería ser reportada? Si una persona tiene un diagnóstico confirmado de una enfermedad y no la reporta a la aseguradora con la que desea tomar el seguro, como es su obligación, este ocultamiento hace que pierda todo derecho a la cobertura, conforme la exclusión que consta en las pólizas autorizadas por la autoridad competente.Si efectivamente la reporta, se le garantiza una opción de cobertura con límite especial y luego de 24 meses de tomar el seguro, según las condiciones aprobadas. ¿Cuáles son las enfermedades que los seguros de salud no cubren o en realidad cubren todo? Los seguros cubren todos los gastos razonables por procedimientos, insumos y medicamentos necesarios para restablecer la salud de los asegurados hasta el límite de las coberturas pactadas y con base en el plan contratado. No existe un listado de enfermedades que no se cubran.Están excluidos los costos médicos por lesiones, secuelas y complicaciones producto de actos tipificados como delitos o contravenciones. Latina Seguros gana contrato por $ 89,9 millones para asegurar los $ 10.500 millones de bienes de Petroecuador Cuando hay una condición o enfermedad preexistente que haya sido reportada y estipulada, ¿cómo se determina qué atención se deriva de esa condición y cuál no al momento de cubrir lo que corresponde? Como se manifestó anteriormente, las enfermedades preexistentes debidamente reportadas tienen cobertura a partir de los dos años de suscrito el contrato y hasta por un límite establecido en la ley, que es actualmente de 20 SBU. Para las enfermedades que no tengan relación o no sean parte de la preexistencia, la cobertura correrá desde el momento de la contratación hasta el límite de la cobertura acordada. ¿Qué es lo que se debe tomar en cuenta al momento de contratar un seguro de salud? Quiénes pueden acceder al Seguro Social Campesino y cuántos años necesitan para jubilarse ¿Cuál es la función social del seguro de salud en un país con un sistema público de salud deficiente? La función social del seguro privado es brindar protección y estabilidad a las finanzas y economía de los asegurados ante pérdidas o daños inesperados.En el caso de los seguros de salud, son un mecanismo idóneo para facilitar el acceso a la salud utilizando la red de prestadores privados, constituyéndose en una alternativa para muchos ciudadanos y sus familias, debido a las dificultados y limitaciones que tiene la red pública.Además, el seguro privado es un aliado importante del Estado en su obligación de garantizar el acceso a la salud, permitir la atención médica de sus asegurados, dentro de los términos de las coberturas pactadas, contribuyendo también a los presupuestos estatales, liberando recursos para que se puedan enfocar en la atención de salud de grupos más vulnerables. ¿Cuál es la diferencia del seguro de salud de uno de medicina prepagada? Para los usuarios son dos servicios “sustitutos perfectos”, es decir, sirven para el mismo interés de proteger los impactos financieros que tiene el enfrentar un problema de salud, y lo hacen de la misma manera. Eso es lógico por cuanto ambos están regidos por una misma Ley, regulados por la misma Junta Financiera y supervisados por la misma Superintendencia. Pero en términos de mayores detalles, las empresas de seguros tienen normas más estrictas en diversos aspectos de su operación, en el régimen de solvencia, por ejemplo, así como cargas tributarias y operativas que solo se aplican a los seguros de asistencia médica. (I) Cómo reclamar el seguro de vida que se incluye en el desgravamen de los hipotecarios del Biess

‘Un diagnóstico confirmado de una enfermedad y no reportado a la aseguradora hace que pierda todo derecho a la cobertura’, dice Patricio Salas, secretario ejecutivo de Fedeseg

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